| ■お名前： |
必須 |
| ■フリガナ： |
必須 |
| ■メールアドレス： |
必須：フリーメール不可 |
| ■年齢 |
必須 |
| ■抜け毛の数 |
必須 |
| ■抜け毛の種類 |
必須 |
| ■毛の太さ |
必須 |
| ■進行状況 |
必須 |
| ■いつ頃から |
必須 |
| ■地肌の色 |
必須 |
| ■頭皮の状態：フケ |
必須 |
| ■頭皮の状態：吹出物 |
必須 |
| ■頭皮の状態：皮脂 |
必須 |
| ■頭皮の張りは |
必須 |
■肩こりはありますか？
どのくらいか等
詳しく書いてください： |
必須 |
■冷え性ですか？
全体に、上はのぼせて下が冷える、手足の末端がひどい等できるだけ詳しく |
必須 |
| ■両親とその兄弟に薄毛の人はいるか |
必須 |
■今使っているヘア製品
全てご記入ください。
- シャンプー
- リンス
- トリートメント
- 頭皮用クレンジング
- 育毛剤（商品名）
- オイル
- ムース
- 整髪料
- カラー
- パーマ
|
必須 |
■シャンプーはいつ？
（夜・朝）
また1日何回？： |
必須 |
| ■育毛手当の経験は： |
必須 |
■本人または親族に下記のアレルギー体質の人はいるか全てご記入ください。
- アトピー
- ぜんそく
- 鼻炎
- 化粧品かぶれ
- かぶれ
- 日光湿疹
- アレルギーなし
|
必須 |
■お仕事は
１日中座っている、外回りが多い等々具体的に： |
必須 |
■どうなりたいのか？
どうしたのか？
あなたのご希望を： |
必須 |
| ■現在の状態や訴えたいこと、特に気になることなど何でもご記入ください。また、いつ頃から等できるだけ詳しくご記入ください。（詳しく書いて頂くと非常に役立ちます。生活習慣・環境、かゆみや頭皮がヒリヒリする等） |
必須 |